Роль ингибиторов PCSK9 в терапии нарушений липидного обмена

12 ноября прошла лекция «Ингибиторы PCSK9. ЛНП и Лп(а)-аферез. Экстремальный риск осложнений ИБС». Эта лекция продолжила цикл вебинаров в рамках Липидной Школы, организованной ГК МЕДСИ совместно с Российским кардиологическим обществом и Национальным обществом атеросклероза, посвященной основным аспектам липидологии.

С лекцией перед обширной онлайн-аудиторией выступил Коновалов Геннадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель КДЦБ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ. Он отметил, что проблема повышенного уровня холестерина липопротеина низкой плотности (ХС-ЛНП) становится все более актуальной, так как количество сердечно-сосудистых катастроф, вызванных атеросклерозом, все еще велико. Именно поэтому сегодня меняются подходы к диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с повышенным уровнем ЛНП. В частности, в 2019 году изменились рекомендуемые целевые значения ХС-ЛНП.

Особое место в липидологии отводится семейным формам нарушения липидного обмена. По последним данным, что семейная гиперхолестеринемия поражает 34 млн человек во всем мире. У таких больных наблюдается высокий уровень ЛПН с самого рождения. За счет этого идет ускоренное отложение холестерина в стенках артерий, что приводит к атеросклерозу, который следует диагностировать и лечить в течение первых двух десятилетий жизни. Однако 9 из 10 пациентов остаются без диагноза. Риск смерти у таких людей выше в 20 раз. Предотвратить развитие сердечно-сосудистых катастроф можно при своевременном выявлении наследственной формы дислипидемии. Именно поэтому в начале 2020 года был опубликован Глобальный призыв к действию в отношении семейной гиперхолестеринемии, что является беспрецендентной возможностью предотвратить преждевременные сердечно-сосудистые заболевания у будущих поколений во всем мире.

«Для первичной профилактики у пациентов с семейной гиперхолистеринемией и очень высоким риском необходимо достижение целевого уровня ХС-ЛНП <1,4 ммоль/л. Этих же показателей необходимо достигать и при вторичной профилактике у пациентов без наследственной формы дислипидемии, но входящих в группу очень высокого риска», — сказал профессор.

Таким образом, современные рекомендации ESC/EAS по дислипидемии нацелены на более быстрое достижение целевых значений и уменьшение вероятности развития тяжелых сердечно-сосудистых последствий.

Если же человеку уже диагностирован острый коронарный синдром (ОКС), то терапию необходимо начинать с ингибиторов PCSK9, поскольку эффект от их применения будет уже в течение первых суток, в отличие от статинов, когда эффект достигается только через 4 недели. «В случае если пациент уже получал статиновую терапию, но у него развился острый коронарный синдром, то ингибиторы PCSK9 добавляются уже в первые сутки, поскольку явно статинов было недостаточно. Иными словам, если целевых значений достигнуть не удается, необходимо добавлять к терапии ингибиторы PCSK9»,— добавил Геннадий Александрович.

Ингибиторы PCSK9 применяются для первичной и вторичной профилактики, назначаются пациентам с семейными формами дислипидемии, при непереносимости статинов, при остром коронарном синдроме, при повышенном уровне гиперЛп (а), пациентам с сахарным диабетом. Таким образом, ингибиторы PCSK9 эффективны в различных группах пациентов, в том числе высокого, очень высокого и экстремального риска.

Преимущество такой терапии заключается еще и в том, что после введения новых целевых показателей результат применения ингибиторов PCSK9 практически не изменился: в 2016 году достижение целевого уровня наблюдалось в 67% случаев, в 2019 году — в 58%. В то время как эффективность статиновой терапии снизилась практически в два раза. 

«Чем ниже уровень липопротеинов низкой плотности, тем выше вероятность обратного процесса атеросклероза, соответственно, существенно снижаются риски сердечно-сосудистых событий. Доказано, что терапия с применением ингибиторов PCSK9 приводит к регрессии атеросклеротических бляшек и снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений», — добавил профессор.

Недавние клинические данные показывают, что ингибирование PCSK9 улучшает функцию эндотелия у пациентов с воспалительными состояниями, такими как ВИЧ-инфекция и дислипидемия, а также с исходной дисфункцией, которая, как известно, играет ключевую роль в развитии и прогрессировании атеросклероза.

Эффективность и чрезвычайно быстрое начало действия ингибирования PCSK9 в сочетании с благоприятным профилем безопасности и переносимости делают эту терапевтическую стратегию привлекательной для достижения раннего и агрессивного снижения воспалительных атерогенных липопротеинов в состояниях высокого риска, таких как период непосредственного пост-острого коронарного синдрома.

Однако, несмотря на наличие современных препаратов, как отметил Геннадий Александрович, снижение уровня ЛНП должно быть методичным пошаговым процессом, где на первом месте — коррекция образа жизни, затем уже статинотерапия. «И только если ничего не помогает, то назначение ингибитора PCSK9, а потом уже ЛНП и Лп (а) аферез. При этом возможно сочетание последних способов, так как ингибиторы PCSK9 хорошо сочетаются с аферезом», — сказал он.

Профессор также поделился опытом применения афереза (каскадной плазмофильтрации,   иммунносорбции и др.) в Клинико-диагностическим центре на Белорусской, где накоплен наиболее продолжительный опыт в России проведения таких процедур. Он отметил, что за 38 лет работы было проведено более 80 тыс. процедур, а лечение прошли более 17 тыс. пациентов. Обычно пациенты хорошо переносят терапию, у них снижается вязкость крови, идет восстановление функции эндотелия сосудов.

Такое лечение, по данным немецких исследователей, приводит к прекращению прогрессирования и регрессии атеросклеротического процесса и позволяет на 86% снизить риск коронарных осложнений у больных ишемической болезнью сердца и высоким уровнем Лп (а).

Отдельно профессор затронул проблему дислипидемии у пациентов с коронавирусной инфекцией. Установлено, что нарушение липидного обмена увеличивает риск развития тяжелых исходов COVID-19. Пациенты с исходным повышенным уровнем Лп (a) или лица, у которых наблюдается повышение липопротеидов низкой плотности после заражения COVID-19, или и то, и другое, могут иметь очень высокий риск развития тромбозов. Кроме того, повышенный уровень Лп (а) может спровоцировать дестабилизацию существующих, но неактивных атеросклеротических бляшек, что может вызвать острый инфаркт миокарда или инсульт. Именно поэтому за пациентами с дислипидемией следует внимательно наблюдать, чтобы свести к минимуму подобные риски, подытожил профессор.